Читать книгу «Офтальмология» онлайн.

В последние десятилетия благодаря у спешному лечению микробных заболеваний резко возросла доля вирусных инфекций, в том числе и вирусных конъюнктивитов. Некоторые вирусы высококонтагиозны, и заболевания принимают характер эпидемий. Эффективных мер борьбы с ними пока не найдено. Вспышки вирусных конъюнктивитов часто дают непредвиденный рост временной нетрудоспособности. Поражения конъюнктивы могут вызвать вирусы различных групп (рис. 62, см. вкл.).

Герпетический конъюнктивит.

Заболевание вызывает вирус простого герпеса (Herpes simplex). Конъюнктивит чаше возникает у детей, поражает один глаз, протекает длительно, вяло, сопровождается высыпанием пузырьков на коже век. Определяют 3 клинические формы катаральную, фолликулярную и вези- кулярно-язвенную. При катаральной форме наблюдается симптоматика нерезко выраженного острого или подострого конъюнктивита со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым. Фолликулярная форма вызывает реакцию аденоидной ткани с высыпанием фолликулов Везикулярно-язвенная форма протекает с образованием эрозий или язв (рецидивирующая язва конъюнктивы и края век), прикрытых нежными пленками, нередко на конъюнктиве склеры и лимбе возникают узелки, напоминающие фликтены при туберкулез- но-аллергическом кератоконъюнктивите При везикулярно-язвенной форме у пациентов отмечаются светобоязнь, блефароспазм, слезотечение.

Аденовирусный конъюнктивит

Аденовирусный конъюнктивит (фарингосонъюнктивальная лихорадка) прояв-ляется лихорадкой, фарингитом и негноиным фолликулярным конъюнктивитом. Заболевание известно давно, но его связь с аденовирусами доказана только в 60-е годы, когда была выявлена и изучена новая группа возбудителей острых респираторных инфекций – аденовирусов.

Возбудитель болезни – аденовирусы 3. 5 и 7-го серотипов. Инфекция передается воздушно-капельным и контактным путями. Инкубационный период 7–8 дней.

Заболевание начинается с повышения температуры тела и выраженного назофарингита. Температурная кривая часто двугорбая, и, как правило, вторая волна сочетается с появлением конъюнктивита Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Конъюнктивит обычно начинается сначала на одном глазу, а через 2–3 дня в процесс вовлекается и другой глаз. Появляются отек век, гиперемия и необильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия захватывает все отделы конъюнктивы, распространяется на полулунную складку и слезное мясцо, но особенно сильно выражена в нижней переходной складке. Выделяют катаральную, пленчатую и фолликулярную формы конъюнктивита.

Катаральная форма встречается особенно часто и проявляется незначительным отеком век, гиперемией конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Катаральный конъюнктивит представляет собой наиболее легкую форму болезни и продолжается в среднем 5–7 дней. Полное выздоровление наступает через 10–15 дней. Со стороны роговицы осложнений не наблюдается, хотя понижение чувствительности закономерно, как и при других формах конъюнктивита.

Пленчатая форма встречается реже, чем катаральная, примерно в четверти случаев. Пленки обычно нежные, серовато-белые, легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. Обнаженная поверхность может кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма конъюнктивита иногда служит поводом к ошибочной диагностике дифтерии. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при фарингоконъюнктивальной лихорадке отечна незначительно, не имеет цианотичного оттенка, процесс нередко сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву склеры. Роговица в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкоточечные инфильтраты, которые бесследно рассасываются.

Фолликулярная форма сопровождается высыпанием фолликулов на конъюнктиве хряша и переходных складок. В одних случаях фолликулы мелкие, их немного, они расположены на гиперемированной и отечной конъюнктиве по углам век. В других случаях фолликулы крупные, полупрозрачно-студенистые, покрывают всю разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век, особенно в области переходных складок. Изменения конъюнктивы похожи на начальную стадию трахомы, но диагностические ошибки едва ли возможны. При трахоме никогда не наблюдается лихорадки и назофарингит, да и фолликулярная реакция преобладает на конъюнктиве верхнего века.

Эпидемический кератоконъюнктивит вызывает аденовирус 8-го серотипа. В последнее время накопились данные, подтверждающие этиологическую роль и аденовирусов других серотипов. Вспышки этого заболевания известны давно и неоднократно наблюдались и описывались в различных странах мира, в том числе и в СССР. Эпидемическому кератоконъюнктивиту свойственна очень высокая контагиозность. Поражаются главным образом взрослые. Заражение происходит в семьях, организованных коллективах. Инфекция передается контактным путем через предметы общего пользования, посредством инфицированных глазных капель, офтальмологических инструментов, загрязненных рук медицинского персонала. Инкубационный период 4–8 дней.

Клиническая картина довольно характерна. Заболевание начинается остро сначала на одном, а затем и на другом глазу. Больные жалуются на покраснение глаза, ощущение его засоренности, слезотечение, умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре обнаруживают отек век, гиперемию, а также инфильтрацию конъюнктивы век, переходных складок, полулунной складки, слезного мясца. Гиперемия и студенистый отек распространяются и на конъюнктиву склеры. На конъюнктиве век. главным образом в нижней переходной складке, выявляются множественные, обычно некрупные прозрачные фолликулы. Отделяемое незначительное, негнойное, у некоторых больных могут быть нежные легкоснимающиеся белесоватые1 пленки. Часто отмечаются увеличение и болезненность предушных и подчелюстных лимфатических узлов Глазным проявлениям могут предшествовать общие симптомы: легкое недомогание, головная боль, плохой сон. Примерно через 1 нед явления конъюнктивита стихают, а через несколько дней кажущегося улучшения усиливается слезотечение, обостряется ощущение засоренности глаза, появляется светобоязнь – признаки закономерного поражения роговицы. Некоторые больные жалуются на снижение зрения При исследовании роговицы обнаруживаются множественные точечные, беспорядочно рассеянные помутнения, снижение чувствительности При вовлечении в процесс второго глаза клиническая симптоматика обычно менее выражена.

Заболевание продолжается от 2 нед до 2 мес и более и заканчивается благополучно. После рассасывания помутнений роговицы зрение полностью восстанавливается В отдельных случаях они регрессируют очень медленно, 1–2 года. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита остается иммунитет.

Характерная клиническая картина и анамнез позволяют установить правильный диагноз. Особое значение при дифференциальной диагностике имеют изменения роговицы – снижение ее чувствительности и высыпание точечных субэпителиальных инфильтратов

Профилактика При подозрении на эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит или при первых случаях заболевания необходимо локализовать инфекцию и предупредить ее распространение Основное внимание уделяют профилактическим мероприятиям в глазных кабинетах поликлиник и в глазных стационарах Необходима изоляция больных и контактировавших. Профилактика конъюнктивитов заключается в применении индивидуальных пипеток и глазных палочек, а также в ежедневной смене глазных капель в стационарах и поликлиниках. Глазные палочки стерилизуют автоклавирова- нием, глазные пипетки – кипячением Инструменты, не подлежащие термической стерилизации, обеззараживают выдерживанием в 5% растворе фенола или 4% растворе пероксида водорода с удалением остатков дезинфектантов с их поверхности спиртом и стерильной ватой.

Во время процедур при оттягивании век для предупреждения передачи инфекции руками рекомендуется пользоваться палочками с ватными тампонами. В помещениях проводят влажную уборку с 1% раствором хлорамина, а затеи их проветривают и облучают кварцевой лампой. При массовом заражении отделение закрывают на карантин В глазных кабинетах амбулаторий проводят аналогичные профилактические мероприятия с отдельным приемом больных конъюктивитами. Глазные процедуры (массаж век, тонометрия, гониоскопия и пр.) запрещаются. Неотложные манипуляции выполняют тщательно просте- рилизованными инструментами с соблюдением особых мер предосторожности. Больных предупреждают о высокой заразности эпидемического кератоконъюнктивита и строгом соблюдении правил личной гигиены

Лечение вирусных конъюнктивитов заключается в местном применении противовирусных средств: 0,1% раствора флореналя, 0,25–0,5% флореналевой мази, 0,1–0,2% раствора оксолина, 0,25% оксолиновой мази, 0,5% раствора глудантана, 0,05% раствора дезоксирибонуклеазы. Из средств неспецифической противовирусной иммунотерапии назначают человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях (150–200 ЕД) и гамма-глобулин. Капли закапывают 4–6 раз в день, мази закладывают за веко 2–3 раза в день. Для стимуляции образования эндогенного интерферона, ингибируюгцего вирусы герпеса, применяют пирогенал в каплях (100 МПД/мд), полудан (4% водный раствор), продигиозан. Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины, салицилаты, гипосенсибилизирующие препараты.

Хламидийные конъюнктивиты.

Заболевания глаз, вызываемые хламидиями, известны с глубокой древности, но их этиология была раскрыта совсем недавно. Несколько лет назад был окончательно решен вопрос о таксономии хла- мидий, они признаны самостоятельным видом микроорганизмов – Chlamydia trachomatis. К ним относятся возбудители трахомы, конъюнктивита с включениями и венерической лимфогранулемы.

Хламидии – мелкие внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, в течение которого они проявляют свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, хламидии образуют в цитопротоплазме скопления мелких частиц, обозначаемые как внутриклеточные включения, или тельца Провацека-Хальберштедтера. Они предстааляют собой разные по зрелости репродуктивные структуры возбудителя.

Существу ют две основные формы хламидии ныл заболеваний глаз: трахома, вызываемая штаммами хламидии А-С, и паратрахома, или конъюнктивит с включениями, вызываемый штаммами Д-К.

Трахома (от греч. trahys – шероховатый) – тяжелое заразное заболевание глаз, одна из главных причин слепоты в эндемичных регионах. Она представляет собой хронический инфекционный кератоконыонктивит с диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и аденоидного слоя, образованием фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения всегда замещаются рубцовой тканью. ^ "

В нашей стране впервые в мире был изучен патогенез трахомы. Первые отечественные штаммы возбудителя трахомы в 1961 г. идентифицировали А. А. Шаткин и A3. Гольденберг. Исследования различных аспектов трахомы проведены в СССР В. В. Чирковским, Г. И. Воиновой, Г. Х. Кудояровым, Ф. Ф. Сысоевым. М. М. Чумаковым, Ц. Ю. Каменецкой и др. В СССР была создана стройная государственная система борьбы с трахомой, которая блестяще выполнила свою задачу.

Трахомой болеют только люди. Возбудитель паразитирует исключительно в эпителии конъюнктивы. Заражение происходит при переносе отделяемого руками с больного глаза, а также через предметы общего пользования (полотенце, подушка, банный таз и пр.). Инкубационный период около 2 нед.

Трахома – социальная болезнь. Она распространена там. где население малокультурно, неграмотно, живет бедно и скученно. В настоящее время, по оценке ВОЗ в мире около 500 млн больных трахомой, из них более 80 млн слепых и частично утративших зрение. Больше всего трахома распространена в экономически отсталых странах Азии, Африки и Латинской Америки.

В СССР трахома была полностью ликвидирована в 60-х годах.

Трахома начинается постепенно и незаметно. Часто заболевание выявляют случайно при профилактических осмотрах. Многие офтальмологи долго отстаивали мнение об «остром» начале трахомы, но «острая» трахома чаще всего представляет собой наслоившуюся на трахоматозный процесс банальную инфекцию, вызывающую картину острого конъюнктивита. Субъективных ощущений при скрытых формах трахомы может не быть. Иногда больные отмечают чувство тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком, слизисто-гнойное отделяемое, склеивание век во время сна.

Трахоматозный процесс обычно начинается с верхней переходной складки. Вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретая характерный вишнево-багровый оттенок. Затем в толще инфильтрированной конъюнктивы появляются фолликулы в виде глубоко сидящих студенисто-мутных крупных зерен. Поверхность слизистой оболочки становится неровной, бугристой.

С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву хряща, но в связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь мелкие. Чаще наблюдается гипертрофия сосочков, придающая конъюнктиве бархатистый вид, напоминающий слизистую оболочку языка. При дальнейшем развитии болезни инфильтрация увеличивается, конъюнктива переходных складок выступает в виде валиков, напоминая петушиные гребешки. Увеличиваются количество и размеры фолликулов, они начинают тесно прилегать друг к другу и даже сливаться. Особенно обильны фолликулы на верхней переходной складке.

В трахоматозный процесс вовлекается роговица. В отечном лимбе сверху появляются округлые инфильтраты, окруженные тонкими сосудистыми петлями – лимбальные фолликулы. После их рассасывания образуются углубления (ямки Герберта или глазки Бонне!. Инфильтрация с врастающими в нее конъюнктивальными сосудами распространяется на верхний сегмент роговицы, который становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется трахоматозным паннусом (от греч. pannus – занавеска). По выраженности инфильтрации и васкуляризапии различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус. Паннус является специфическим признаком трахомы и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Описанные из-менения конъюнктивы характеризуют активный период трахомы. Затем наступает регрессивный период ~ период распада фолликулов и их замещения соединительной тканью. Этот заместительный рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие ткани века. Рубцовым изменениям подвергается и роговица (рис. 63, см. вкл.).