Симптом серебряной проволоки отмечается на сосудах 2-го и 3-го порядков. Сосуд узкий, бледный, с ярким белым аксиальным рефлексом. Наиболее часто причинами этого симптома становятся гипертрофия сосудистой стенки, склероз вплоть до кажущегося полного закрытия сосудов.
Ретинальные геморрагии – выход эритроцитов путем диапедеза или разрыва мелких сосудов. Чаще всего они расположены радиально около диска зрительного нерва в слое нервных волокон и имеют вид штрихов, полосок, языков пламени. На периферии кровоизлияния круглые или овальные. В макулярной зоне они располагаются радиально в слое Генле, напоминая фигуру звезды. Геморрагии могут довольно быстро рассасываться, иногда через 2–3 нед.
Ретинальный экссудат представляет собой очаговую дегенерацию слоя нервных волокон сетчатки. Эти изменения обусловлены окклюзией питающих сосудов и являются инфарктом участка нервных волокон.
Ретинальные экссудаты условно делятся на «мягкие» и «твердые». «Мягкие» ретинальные экссудаты кажутся рыхлыми, с нечеткими контурами, про-минирующими кпереди очагами. Они располагаются в слое нервных волокон. «Твердые» экссудаты на вид представляются плотными, имеют четкие контуры и располагаются в толще сетчатки.
Для гипертонической ретинопатии особенно характерны «мягкие» (ватообразные) экссудаты. Ватообразные экссудаты располагаются преимущественно около крупных сосудов, недалеко от диска зрительного нерва. Они возникают быстро, но никогда не сливаются между собой. На глазном дне они выглядят как серовато-белые очаги, рыхлые на вид, с несколько нечеткими контурами, проминирующие кпереди. Некоторые из них могут быть окружены мелкими геморрагиями и микроаневризмами.
Ватообразные экссудаты бывают и при застойных дисках, дерматомиозите, системной красной волчанке, окклюзии центральной вены сетчатки, травматической ретонопатии, височном артериите и анемиях.
«Твердые» экссудаты при гипертонической болезни не имеют прогностического значения. Они могут быть мелкими и более крупными, округлыми или неправильной формы очагами, склонны к слиянию между собой. В макулярной области «твердые» экссудаты имеют линейную форму и радиальное расположение, образуя неполную или полную фигуру звезды. Фигура звезды может исчезать в результате рассасывания.
Отек сетчатки и диска зрительного нерва является важным негативным прогностическим признаком, особенно если он сочетается с ватообразным экссудатом в сетчатке и геморрагиями. Отек обычно локализуется в перипапиллярной зоне и по ходу крупных сосудов. Отек диска зрительного нерва может варьировать от легкой стушеванности его границ до картины застойного диска.
Типичные черты гипертонической ангиопатии сетчатки – сужение и неравномерность калибра артерий, расширение вен. Артериальное дерево бедное, а венозное полнокровное, ветвистое. Могут быть симптомы Гвиста и симптом перекреста.
По данным различных авторов, глазное дно изменено у 50–95% больных гипертонической болезнью. Изменения зависят от возраста больного, течения и характера болезни, сопутствующих заболеваний.
К гипертоническому артериосклерозу сетчатки относят признаки ангиопатии, а также симптомы медной и серебряной проволоки, возможны «твердые» ретинальные экссудаты и единичные геморрагии. У детей, в отличие от взрослых, стадия ангиосклероза отсутствует.
При гипертонической ретинопатии поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и диск зрительного нерва (нейроретинопатия). Явления гипертонической ретинопатии развиваются достаточно быстро: на глазном дне появляются отек диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, кровоизлияния, ватообразные и «твердые» ретинальные экссудаты (рис. 22). На глазном дне с типичной картиной ангиоретинопатии наблюдается макулопатия в виде фигуры многолучевой звезды в связи с выраженным отложением холестерина по ходу нервных волокон сетчатки (рис. 23, см. вкл.).
Злокачественная гипертензия. При злокачественной гипертензии изменения глазного дна выражены резко, по типу нейроретинопатии. Нередко эти изменения первыми указывают на переход гипертонической болезни в злокачественную форму. Отмечаются очень высокое артериальное давление, сужение сосудов, артериолярная гиперплазия и фибриноидный некроз артериол. Поражение захватывает различные органы, особенно почки.
Заболевание чаще начинается в возрасте 30–50 лет, но может возникнуть и значительно раньше, особенно у больных нефритом. Возможен переход в злокачественную фазу ранее доброкачественной гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста с измененными сосудами.
Глазные симптомы злокачественной гипертензии (рис. 24, см. вкл.):
1. отек диска зрительного нерва;
2. отек перипапиллярной сетчатки (или распространенный отек сетчатки);
3. выраженное сужение артерий;
4. расширение вен;
5. точечные и полосчатые геморрагии;
6. ватообразные экссудаты;
7. макулярная фигура звезды.
Следует отметить, что описанная выше картина нейроретинопатии встречается часто, но не обязательно при злокачественной артериальной гипертензии. У некоторых больных, умерших от этой болезни, не было заметных изменений глазного дна. Несмотря на эти оговорки, клиническая картина нейроретинопатии указывает на возможней переход болезни в злокачественную форму и требует более интенсивного лечения больного.
Л. А. Кацнельсон (1995) указывал, что при медленном развитии гипертонической болезни офтальмоскопия достоверно отражает состояние сосудов головного мозга. При злокачественном течении изменение сосудов сетчатки больше коррелирует с изменением сосудов почек.
Гипотоническая ангиопатия. Изменение глазного дна при сосудистой гипотонии возникает у больных со сниженным артериальным давлением и предъявляющих жалобы на адинамию, утомляемость, слабость, головокружение, обмороки, одышку, зябкость, потемнение в глазах.
При офтальмоскопии глазного дна обнаруживают:
1. расширение и извитость артерий сетчатки;
2. настолько значительное изменение артериовенозного соотношения, что местами артерии и вены имеют одинаковый калибр;
3. широкий, неяркий, расплывчатый рефлекс на артериях, поэтому они кажутся плоскими, бледными. Вены нормального наполнения;