Глазное яблоко
Сетчатка – самая внутренняя (1-я) оболочка глазного яблока. Это начальный, периферический отдел зрительного анализатора. Здесь энергия световых лучей преобразуется в процесс нервного возбуждения и начинается первичный анализ попадающих в глаз оптических раздражителей. Сетчатка имеет вид тонкой прозрачной пленки, толщина которой около зрительного нерва 0,4 мм, у заднего полюса глаза (в желтом пятне) – 0,l-0,08 мм, на периферии 0,1 мм. Сетчатка фиксирована лишь в двух местах: у диска зрительного нерва за счет волокон зрительного нерва, которые образованы отростками ганглиозных клеток сетчатки, и у зубчатой линии (ora serrata), где оканчивается оптически деятельная часть сетчатки. Ora serrata имеет вид зубчатой, зигзагообразной линии, находящейся впереди экватора глаза, приблизительно в 7–8 мм от корнео-склеральной границы, соответствуя местам прикрепления наружных мышц глаза. На остальном протяжении сетчатка удерживается на своем месте давлением стекловидного тела, а также физиологической связью между окончаниями палочек и колбочек и протоплазматическими отростками пигментного эпителия, поэтому возможны отслойка сетчатки и резкое снижение зрения.
Пигментный эпителий, генетически относящийся к сетчатке, анатомически тесно связан с сосудистой оболочкой. Вместе с сетчаткой пигментный эпителий участвует в акте зрения, так как в нем образуются и содержатся зрительные вещества. Его клетки содержат также темный пигмент – фусцин. Поглощая пучки света, пигментный эпителий устраняет возможность диффузного светорассеяния внутри глаза, что могло бы снизить ясность зрения. Пигментный эпителий также способствует обновлению палочек и колбочек.
Сетчатка состоит из 3 нейронов, каждый из которых образует самостоятельный слой. Первый нейрон представлен рецепторным нейроэпителием (палочками и колбочками и их ядрами), второй – биполярными, третий – ганглиозными клетками. Между первым и вторым, вторым и третьим нейронами имеются синапсы (рис. 5, см. вкл.).
Сосудистая оболочка (2-я оболочка глаза) имеет ряд особенностей строения, что обусловливает трудности в определении этиологии заболеваний и лечении.
Задние короткие цилиарные артерии (числом 6–8), пройдя через склеру вокруг зрительного нерва, распадаются на мелкие ветви, образуя хориоидею.
Задние длинные цилиарные артерии, проникнув в глазное яблоко, идут в супрахориоидальном пространстве (в горизонтальном меридиане) кпереди и образуют большой артериальный круг радужки. В его образовании участвуют и передние цилиарные артерии, которые являются продолжением мышечных ветвей глазничной артерии.
Мышечные ветви, снабжающие кровью прямые мышцы глаза, идут вперед по направлению к роговице под названием передних цилиарных артерий. Немного не доходя до роговицы, они уходят внутрь глазного яблока, где вместе с задними длинными цилиарными артериями образуют большой артериальный круг радужки (рис. 8, см. вкл.).
Сосудистая оболочка имеет две системы кровоснабжения: одну для хориоидеи (система задних коротких цилиарных артерий), другую для радужки и цилиарного тела (система задних длинных и передних цилиарных артерий).
Эти два бассейна соединяются через короткие возвратные веточки, функционально малозначимые. Вследствие этого нередко наблюдаются изолированные заболевания (воспаление) переднего отрезка сосудистой оболочки – ирит, иридощклит и заднего отрезка – хориоретинит. Лишь при мощной инфекции воспаление может захватить всю сосудистую оболочку (панувеиты). Разобщение этих бассейнов наблюдается при ретинопатии недоношенных.
Сосудистый тракт почти полностью состоит из артериол. Как известно и: физиологии, артериолы реагируют на любые эндо- и экзогенные факторы изменением тонуса. Возможно, эта высокая чувствительность сосудистого тракта лежит в основе его участия во многих процессах и позволяет диагностировать общие заболевания по радужке (иридодиагностика).
Остов сосудистой оболочки включает в себя много протеиновых и мукопо-лисахаридных структур. Эти структуры и обилие ретикулярной ткани служат основой, на которой развиваются практически любые аллергические процессы. Аллергическим реакциям способствует также повышенная проницаемость гематоэндотелиального барьера, поэтому аллергены и антитела легко проникают из крови в ткани глаза.
Кровоток в хориоидее замедлен. Если сравнить просвет сосудов, приносящих и уносящих кровь из глаза, то сосудистая оболочка представляется своеобразным «отстойным бассейном», так как кровоток в ней резко замедлен. Внутриглазное давление также препятствует оттоку крови из глаза. В связи с этим в сосудистом тракте оседают и размножаются возбудители многих инфекций.
Строение хориоидеи секторальное каждая ветвь задних коротких сосудов формирует и питает свой сектор. Сосуды имеют ограниченное количество анастомозов между собой, поэтому возможно развитие процессов в одном секторе (гранулематозные увеиты).
Хориокапилляры имеют своеобразное строение. Хориоидея состоит из 5 слоев. Наружный слой крупных сосудов прилежит к супрахориоидальному пространству, а внутренний слой представлен хориокапиллярами. Хориокапилляры значительно отличаются от обычных капилляров в первую очередь широким просветом, в 3 раза превышающим просвет обычных капилляров. Если в обычном капилляре эритроцит проходит с трудом; значительно деформируясь, то в хориокапилляре он мчится со скоростью курьерского поезда, и кровоток в хориокапилляре довольно интенсивен. Фенестрирование стенки хориокапилляров приводит к тому, что хориоидея открывается к сетчатке "лужами" крови. Проникновению крови в сетчатку препятствует внутренняя мембрана – мембана Бруха, функцию которой приравнивают к функции почек. Она способствует избирательному проникновению питательных веществ в сетчатку и выведению из нее продуктов обмена. Повреждение мембраны Бруха приводит к отеку сетчатки, нарушению ее питания, развитию дегенеративных изменений, увеопатий.
Поступление крови в хориоидею избыточное, значительно превостодящее потребность глаза. Хориоидальный кровоток составляет 1200мл/100г ткани в минуту. Подтверждением этому служит малый перепад парциального давления кислорода в крови, притекающей (артериальной) и оттекающей (венозной) из глаза. Из глаза вытекает практаческиартериальная кровь. Большое содержание кислорода в крови и чувствительные к нему структуры в сетчатке (большое количество ненасыщенных аминокислот) при большом потоке крови в хориоидее приводят к возможности их повреждения кислородом (пере-кисное окисление) при различных неблагоприятных условиях (в кислородных кувезах, при избыточном освещении).
Даже эти далеко не все особенности строения сосудистой оболочки позволяют согласиться со словами известного английского офтальмолога Вудса «Легче сказать, чего не бывает в сосудистой оболочке». Практически любой процесс в организме отражается здесь, увеальные процессы полиэтиологичны.
Лечение увеитов также сопряжено с трудностями. Положение сосудистой оболочки внутри глаза под защитой склеры и роговицы приводит к тому, что в этиологии увеитов ведущую роль играют эндогенные факторы. Внутривенное введение лекарственных средств оказывается малоэффективным, так как гемофтальмический барьер резко ограничивает поступление препаратов в глаз.
Сосудистая оболочка состоит из радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Каждый отдел имеет свое назначение.
Хориоидея составляет задние 2/3 сосудистого тракта. Ее цвет темно-бурый или черный, что зависит от большого количества хроматофоров, протоплазма которых богата бурым зернистым пигментом меланином. Большое количество крови, содержащееся в сосудах хориоидеи, связано с ее основной трофической функцией – обеспечивать восстановление постоянно распадающихся зрительных веществ, благодаря чему фотохимический процесс поддерживается на постоянном уровне. Там, где кончается оптически деятельная часть сетчатки, сосудистая оболочка также меняет свою структуру и хориоидея превращается в цилиарное тело. Граница между ними совпадает с зубчатой линией.
Цилиарное, или ресничное, тело имеет форму, кольца с наибольшей толщиной у места соединения с радужкой благодаря присутствию гладкой мышцы. С этой мышцей связано участие цилиарного тела в акте аккомодации, обеспечивающей ясное видение на различных расстояниях. Цилиарные отростки вырабатывают внутриглазную жидкость, которая обеспечивает постоянство внутриглазного давления и доставляет питательные вещества бессосудистым образованиям глаза – роговице, хрусталику и стекловидному телу.
Передняя часть сосудистого тракта – радужка, в ее центре имеется отверстие – зрачок, выполняющий функцию диафрагмы. Зрачок регулирует количество света, поступающего в глаз. Диаметр зрачка изменяют две мышцы, заложенные в радужке, – суживающая и расширяющая зрачок. От слияния длинных задних и передних коротких сосудов хориоидеи возникает большой круг кровообращения цилиарного тела, от которого радиально в радужку отходят сосуды. Атипичный ход сосудов (не радиальный) может быть или вариантом нормы, или, что более важно, признаком неоваскуляризаши, отражающей хронический (не менее 4 мес.) воспалительный процесс в глазу. Новообразование сосудов в радужке называется рубеозом.
3-я оболочка: непрозрачная склера или белочная оболочка и меньшая – прозрачная роговица, по краю которой расположен полупрозрачный лимб (шириной 1–1,5 мм). Плотность и малая податливость склеры и роговицы обеспечивают сохранение формы глаза.
Через прозрачную роговицу в глаз проникают лучи света. Имеет эллипсоидную форму с вертикальным диаметром 11 мм и горизонтальным 12 мм, средний радиус кривизны равен 8 мм. Толщина роговицы на периферии 1,2 мм, в центре до 0,8 мм. Передние цилиарные артерии отдают веточки, которые идут к роговице и образуют по лимбу густую сеть капилляров – краевую сосудистую сеть роговицы. В роговицу сосуды не заходят. Она также является главной преломляющей средой глаза. Отсутствие внешней постоянной защиты роговицы компенсируется обилием чувствительных нервов, вследствие чего малейшее прикосновение к роговице вызывает судорожное смыкание век, чувство боли и рефлекторное усиление мигания со слезотечением.
Роговица имеет несколько слоев и снаружи покрыта прекорнеальной пленкой, которая играет важнейшую роль в сохранении функции роговицы и предотвращении ороговевания эпителия. Прекорнеальная жидкость увлажняет поверхность эпителия роговицы и конъюнктивы и имеет сложный состав, включающий секрет ряда желез: главной и добавочной слезной, мейбомиевой, железистых клеток конъюнктивы.
Прекорнеальная пленка состоит из 3 слоев (рис. 9). Первый слой прилежит к эпителию роговицы и называется муциновым слоем. Благодаря ему прекорнеальная пленка прочно удерживается на роговице, он сглаживает все микронеровности эпителиальной поверхности, обеспечивая характерный для роговицы Однако муциновый слой быстро утрачивается при снижении продукции муцина.
Второй, водянистый слой имеет толщину до 7 мкм и состоит из электролитов и мукопротеидов. Жтот непрерывно обновляющийся слой обеспечивает доставку к эпителию питательных веществ и газообмен, удаление метаболитов и слущивающихся эпителиальных клеток.
Третий, наружный слой очень тонок (0,004–0,4 мкм). Это липидный слой. Липидная часть слезной пленки защищает роговицу от внешних воздействий, в том числе инфекционной природы, препятствует чрезмерному испарению водянистого слоя, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы. Липидный слой создаёт гладкую поверхность прекорнеальной пленки, улучшая оптические свойства преломляющей системы глаза.
В роговице различают 5 слоев (рис. 10):